老健施設リリックケアセンター利用申請手続き - 介護老人保健施設リリックケアセンター

入所を希望されるときは利用申請を！

以下のフォームに必要事項を入力し、最下段の送信ボタンをクリックすることで、リリックケアセンターへの入所申し込み（利用申請）を行うことができます。リリックケアセンターで受信後、身元引受人様の電話番号に確認連絡を行い、待機者名簿に掲載させていただきます。

【入所を希望される方（本人）】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：

現在住所：

生年月日：

※既往歴は最低１つは入力して下さい。
既往歴①：
既往歴②：
既往歴③：

認定区分：申請中要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５
生活状況：在宅（家族と同居）在宅（独居）医療機関福祉施設
部屋希望①：多床室（4人部屋）多床室（2人部屋）個室（トイレあり）個室（トイレなし）認知症専用室経管栄養専用室
部屋希望②：多床室（4人部屋）多床室（2人部屋）個室（トイレあり）個室（トイレなし）認知症専用室経管栄養専用室
部屋希望③：多床室（4人部屋）多床室（2人部屋）個室（トイレあり）個室（トイレなし）認知症専用室経管栄養専用室

担当者（事業所）：
担当者（氏　名）：

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【入所を希望される方の身元引受人】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：

住所：

続柄：

電話：（※後ほど確認連絡を行います）
Mail：（※なければ未記入でもかまいません）

利用申請にあたっての注意点
現在リリックケアセンターでは400名超の方が待機されております。早く申し込まれた方から順にご案内をさせていただくので、申請後即入所ということは困難です。どうしても在宅での生活が困難で急ぐ場合は、居宅介護支援事業所と連携し他の福祉サービスを提案させていただくこともできます。